Tôi tên là: Giới tính: Nam    Sinh ngày:
Số chứng minh: Cấp ngày: Tại: An Giang Bà Rịa-Vũng Tàu Bạc Liêu Bắc Kạn Bắc Giang Bắc Ninh Bến Tre Bình Dương Bình Định Bình Phước Bình Thuận Cà Mau Cao Bằng Cần Thơ (TP) Đà Nẵng (TP) Đắk Lắk Đắk Nông Điện Biên Đồng Nai Đồng Tháp Gia Lai Hà Giang Hà Nam Hà Nội (TP) Hà Tây Hà Tĩnh Hải Dương Hải Phòng (TP) Hòa Bình Hồ Chí Minh (TP) Hậu Giang Hưng Yên Khánh Hòa Kiên Giang Kon Tum Lai Châu Lào Cai Lạng Sơn Lâm Đồng Long An Nam Định Nghệ An Ninh Bình Ninh Thuận Phú Thọ Phú Yên Quảng Bình Quảng Nam Quảng Ngãi Quảng Ninh Quảng Trị Sóc Trăng Sơn La Tây Ninh Thái Bình Thái Nguyên Thanh Hóa Thừa Thiên - Huế Tiền Giang Trà Vinh Tuyên Quang Vĩnh Long Vĩnh Phúc Yên Bái
Địa chỉ thường trú: Số nhà: Đường(Tổ):
Phường (Xã): Lộc Thọ Ngọc Hiệp Phước Hải Phước Hòa Phước Long Phước Tân Phước Tiến  Phương Sài Phương Sơn Tân Lập Vạn Thắng  Vạn Thạnh Vĩnh Hải Vĩnh Hòa Vĩnh Phước Vĩnh Trường Vĩnh Nguyên Vĩnh Thọ Xương Huân Phước Đồng Vĩnh Phương Vĩnh Thạnh Vĩnh Trung Vĩnh Thái Vĩnh Hiệp Vĩnh Ngọc Vĩnh Lương Thành phố (Huyện): Nha Trang Diên Khánh
Điện thoại cố định: Điện thoại di động:

Đề nghị Công ty khảo sát, thiết kế thi công lắp đặt hệ thống cấp nước máy cho gia đình tôi tại địa chỉ:

Số nhà: Đường(Tổ):
Phường (Xã): Lộc Thọ Ngọc Hiệp Phước Hải Phước Hòa Phước Long Phước Tân Phước Tiến  Phương Sài Phương Sơn Tân Lập Vạn Thắng  Vạn Thạnh Vĩnh Hải Vĩnh Hòa Vĩnh Phước Vĩnh Trường Vĩnh Nguyên Vĩnh Thọ Xương Huân Phước Đồng Vĩnh Phương Vĩnh Thạnh Vĩnh Trung Vĩnh Thái Vĩnh Hiệp Vĩnh Ngọc Vĩnh Lương Thành phố (Huyện): Nha Trang Diên Khánh

Mục đích sử dụng:

1. Nước sinh hoạt hộ gia đình: (%)
2. Nước dùng cho sản xuất: (%)
3. Nước dùng cho kinh doanh-dịch vụ: (%)

Số hộ đăng ký sử dụng: (hộ)
Tổng số nhân khẩu: (nhân khẩu)

Các loại giấy tờ hiện có:


Tôi xin cam kết: Thực hiện đầy đủ những điều kiện đã ký trong Hợp đồng dịch vụ cấp nước với Công ty TNHH MTV Cấp thoát nước Khánh Hòa và các thỏa thuận khác.

Nếu vi phạm các điều đã cam kết, Công ty cổ phần Cấp thoát nước Khánh Hòa sẽ tạm ngưng cấp nước mà không báo trước.

Nhập mã số bảo mật (*)